Plano de saúde negou cobertura por doença preexistente: quando a negativa é ilegal

Receber a notícia de que o plano de saúde recusou um procedimento sob o argumento de "doença preexistente" costuma acontecer no pior momento possível, às vésperas de uma cirurgia ou de um tratamento urgente. O que muitos beneficiários não sabem é que, na maior parte dos casos, essa negativa é ilegal. A lei e os tribunais impõem limites rígidos à operadora, e o ônus de provar a preexistência é dela, não do paciente.

O que a lei considera doença preexistente

Doença ou lesão preexistente (DLP) é, segundo a Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS (vigente desde fevereiro de 2023, que revogou a antiga RN 162/2007), aquela que o beneficiário sabe ser portador no momento da contratação do plano. O ponto central está nessa palavra: saber. Não basta a doença existir no corpo; é preciso que o contratante tivesse ciência dela e, ainda assim, a tenha omitido.

Por isso, uma condição descoberta depois da assinatura do contrato, ou uma doença que o beneficiário desconhecia, não autoriza qualquer restrição de cobertura.

A operadora não pode simplesmente negar: o limite dos 24 meses

Mesmo quando há doença preexistente declarada, a lei não permite excluir a cobertura por tempo indeterminado. O artigo 11 da Lei nº 9.656/98 é expresso:

É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato.Lei nº 9.656/1998, art. 11

Dentro desses primeiros 24 meses, a operadora pode, no máximo, aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), e não negar tudo. A CPT suspende apenas três grupos de procedimentos, e somente quando ligados diretamente à doença declarada:

• cirurgias relacionadas à condição preexistente;
• leitos de alta tecnologia (UTI e CTI);
• procedimentos de alta complexidade (PAC).

Tudo o mais continua coberto desde o início: consultas, exames, internações não cirúrgicas e, sobretudo, os atendimentos de urgência e emergência. Passados os 24 meses, nenhuma restrição ligada à preexistência pode subsistir. Como alternativa à CPT, a operadora pode oferecer o agravo, um acréscimo na mensalidade que garante cobertura integral desde o começo, mas essa é uma opção do beneficiário, nunca uma imposição.

A regra decisiva: sem exame prévio, a negativa costuma ser ilegal

Aqui está o argumento que, na prática, derruba a maioria das negativas. Se a operadora não exigiu exame médico admissional antes de aceitar o contrato, ela não pode, depois, alegar que a doença era preexistente para negar cobertura. O entendimento está consolidado na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça:

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.Súmula 609, STJ (2ª Seção, 2018)

A lógica é simples e justa: quem aceita o contratante sem examiná-lo assume o risco do estado de saúde dele. A operadora é quem detém a estrutura técnica para avaliar o risco antes de vender o plano; se preferiu não o fazer para fechar o negócio mais rápido, não pode transferir ao consumidor, no momento da doença, o custo dessa escolha. O ônus da prova é integralmente da operadora, que precisa demonstrar dois pontos: que o beneficiário sabia da doença e que a omitiu de má-fé. Mera suspeita ou o simples fato de a doença ser anterior não bastam.

Quando a negativa é abusiva na prática

Reunindo o que a lei e a jurisprudência fixam, a recusa tende a ser considerada abusiva, entre outras, nestas situações:

• o plano foi contratado sem exame ou perícia médica prévia e não há prova de má-fé;
• já se passaram mais de 24 meses da vigência do contrato;
• a negativa atinge urgência ou emergência;
• o procedimento negado não se enquadra nos três grupos restringíveis pela CPT (cirurgia, alta complexidade, UTI);
• a operadora não ofereceu entrevista qualificada no momento da adesão e tenta, só agora, invocar preexistência.

Reforça esse quadro a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, reconhecida pela Súmula 608 do STJ. Cláusulas que ampliam indevidamente a exclusão são abusivas (art. 51, IV, do CDC) e o contrato deve ser interpretado da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

O que fazer diante de uma negativa

• Exija a negativa por escrito, com a justificativa e a cláusula invocada. A operadora é obrigada a fornecer.
• Reúna os documentos: contrato, carteirinha, pedido médico, relatório do profissional e o comprovante da recusa.
• Guarde os protocolos de todos os contatos com a central de atendimento.
• Em casos de urgência, é possível buscar tutela de urgência na Justiça, que pode obrigar a cobertura em caráter liminar, muitas vezes em poucas horas.

Negativa indevida também pode gerar dano moral

Quando a recusa ocorre em momento de fragilidade do paciente e agrava o sofrimento ou expõe a saúde a risco, os tribunais têm reconhecido, além da obrigação de custear o tratamento, o dever de indenizar por danos morais. Não se trata de todo e qualquer aborrecimento contratual, mas a negativa de um tratamento necessário, em hora crítica, ultrapassa o mero dissabor.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não constitui consulta ou parecer jurídico. A solução de cada situação depende da análise dos documentos e das circunstâncias concretas do caso.